京都大病院（京都市左京区）は１４日、人工透析の際に間違えて別の装置を取り付けるミスで、入院中の５０代の男性患者が死亡したと発表した。三嶋理晃病院長は「病院の過失」と認め、「社会の信頼を損なう結果となり、おわび申し上げます」と謝罪した。病院から報告を受けた京都府警は、業務上過失致死容疑での立件を視野に捜査を始めた。

　京大病院によると、患者は今月５日、脳死による臓器提供での肝臓移植手術を受けた。経過が良好だったため一般病棟に移った。もともと腎不全で透析を受けており、１２日夜に当直医２人が透析用の濾過（ろか）装置を交換した。ところが、その約３時間後に血圧が低下するなど容体が悪化。治療を受けたが、翌１３日午前１０時５０分に死亡した。

　その後の調査で、付けられていた透析用の装置が、血液中の老廃物を取り除く本来の装置ではなく、血液の成分を分離するための別の装置だったことが分かった。当直医の指示で看護師が装置を取りに行き、保管場所の隣にあった別の装置を誤って持ってきた。当直医も確認を怠って装着したという。装置は形は似ているが、色や大きさは違う。

ttp://www.asahi.com/national/update/1114/OSK201111140127.html?ref=rss
当たり前の事ができなかった時ってへこみますね、、。
遅刻したり、いつもやってる仕事なのにミスったり、、。
ただ、当たり前の事をミスなくやっていくって本当はとても難しい事
なんだろうなって思います。なかなかできませんよー。








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